Según un informe de 2015 del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Urban Institute, aproximadamente 52% de estadounidenses que cumplen 65 años hoy requerirán servicios de atención a largo plazo durante su vida, gastando en promedio $138,000.
Millones de estadounidenses de bajos ingresos han recurrido a Medicaid, el mayor pagador público de servicios de atención a largo plazo, para obtener cobertura. Desafortunadamente, tener un seguro no garantiza el acceso a la atención médica. En su boletín de otoño de 2019, los defensores de California para la reforma de los hogares de ancianos (CANHR) informaron una tendencia alarmante de discriminación contra los beneficiarios de Medi-Cal que buscan atención especializada en hogares de ancianos. La razón de esta práctica es obvia. Medicare y los seguros privados pagan más que Medi-Cal, por lo que negar la admisión a los solicitantes elegibles para Medi-Cal es una manera fácil para que los asilos de ancianos aumenten sus ingresos.
Existen numerosas leyes estatales y federales contra la discriminación basada en seguros en las admisiones, y los posibles solicitantes deben conocer sus derechos. Los hogares de ancianos certificados por Medi-Cal tienen prohibido solicitar o exigir, como condición de admisión, que el solicitante: (1) renuncie a los derechos de Medicaid; (2) garantizar oralmente o por escrito que el solicitante no es elegible (y no solicitará) para los beneficios de Medicaid; y (3) proporcionar una garantía de pago de terceros. Además, un asilo de ancianos no debe cobrar, solicitar, aceptar ni recibir ningún regalo, dinero, donación u otra consideración como condición previa para la admisión de los solicitantes elegibles para Medicaid. Los hogares de ancianos también deben notificar a los solicitantes de forma oral y escrita sobre sus derechos legales, incluidos sus derechos y obligaciones en virtud de Medicaid.
Motivos pretextuales para denegar (o imponer condiciones previas ilegales para) la admisión de beneficiarios de Medicaid
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A pesar de las regulaciones estatales y federales contra la discriminación basada en seguros, los asilos de ancianos especializados pueden basarse (y han confiado) en una variedad de pretextos para rechazar (o imponer condiciones previas ilegales para) la admisión a personas calificadas en Medicaid.
Según la ley federal, un ?centro de enfermería especializada? se define como una institución dedicada principalmente a brindar servicios médicos, de enfermería o de rehabilitación, pero no al cuidado y tratamiento de enfermedades mentales. Por lo tanto, un solicitante con problemas médicos que incluyen demencia grave podría ser rechazado sobre la base de que el asilo de ancianos no está equipado para tratar enfermedades mentales, incluso si el centro aceptaría al solicitante si fuera beneficiario de Medicare.
La discriminación contra los beneficiarios de Medicaid que solicitan ingreso en centros de enfermería especializada no es nueva ni se limita a California. En su Boletín sobre la Ley de Ancianos del verano de 2002, el Colegio de Abogados del Estado de Oregón describió ejemplos de discriminación de Medicaid que enfrentan los habitantes de Oregón y cómo combatirlos. En el artículo ?Discriminación de Medicaid en el cuidado a largo plazo? la abogada Jennifer L. Wright señala cómo las instalaciones pueden requerir que los solicitantes celebren un ?acuerdo de duración de la estadía? mediante el cual los solicitantes se comprometen por escrito o verbalmente a no solicitar Medicaid por un período de tiempo. Otras instalaciones pueden pedir a los miembros de la familia que celebren un ?acuerdo de parte responsable? mediante el cual los miembros de la familia acuerdan ser personalmente responsables de pagar por el cuidado del solicitante. Como se señaló anteriormente, tales condiciones previas para la admisión son ilegal. Incluso si un solicitante es admitido después de firmar un acuerdo de duración de la estadía o de parte responsable, dichos acuerdos generalmente no son legalmente exigibles.
Qué hacer si sospecha que se le negó la admisión a un centro de atención a largo plazo porque es un beneficiario de Medicaid
Si cree que ha sido víctima de discriminación basada en el seguro, tiene opciones. Puede quejarse directamente al hogar de ancianos calificados. Armado con el conocimiento de sus derechos y recursos bajo la ley estatal y federal, puede presionar a la junta directiva de la instalación para que revoque su decisión. Las instalaciones pueden mantenerse firmes en su rechazo, pero también podrían responder favorablemente a la presión para evitar el escrutinio regulatorio.
Si los esfuerzos informales de resolución fallan, hay recursos y mecanismos de cumplimiento regulatorio a su disposición. Por ejemplo, cada estado tiene una Oficina del Defensor del Pueblo de Atención a Largo Plazo del Estado con el mandato estatutario de ayudar a las personas y familias a resolver disputas con hogares de ancianos especializados. Los no residentes que creen que se les ha negado injustamente la admisión a un asilo de ancianos debido a su estado de Medicaid también tienen derecho a recibir apoyo de su defensor del pueblo local. Las oficinas del Defensor del Pueblo cuentan con la asistencia de miles de miembros del personal y voluntarios locales del Defensor del Pueblo especialmente capacitados para defender sus derechos y ayudarlo a obtener atención a largo plazo.
Las personas también pueden presentar quejas formales ante la agencia estatal encargada de regular los centros de atención a largo plazo, generalmente una subdivisión del departamento de salud de su estado. En California, por ejemplo, puede presentar una queja confidencial en la oficina del distrito local de la División de Licencias y Certificación del Departamento de Salud Pública de California (DPH), una subdivisión de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California. DPH tiene 60 días para completar su investigación. Si el DPH determina que un asilo de ancianos no cumple con todos los requisitos regulatorios estatales y federales, puede imponer una variedad de sanciones monetarias y regulatorias estatales. El DPH también está autorizado para recomendar la imposición de medidas de aplicación federal. En particular, el Secretario de Salud y Servicios Humanos puede imponer hasta $10,000 en multas civiles por cada día de incumplimiento.
Si no está satisfecho con las conclusiones del DPH, tiene cinco días hábiles para solicitar por escrito una reunión informal con la oficina del DPH en su condado. Si aún no está satisfecho después de la conferencia informal, puede presentar una solicitud de apelación por escrito al Director Adjunto de la División de Licencias y Certificación dentro de los 15 días posteriores a la recepción de los resultados de la conferencia. Haga clic en estos hipervínculos del DPH para obtener más información sobre California queja y apelaciones proceso.
Para aquellos que viven fuera de California, el ?Contactos útiles? La página de Medicare.gov tiene una herramienta de búsqueda integral que brinda información sobre recursos estatales, federales y sin fines de lucro que pueden ayudar con una variedad de problemas de cuidado de ancianos, incluidas disputas en hogares de ancianos especializados. Haga clic en los siguientes hipervínculos (bajo la pestaña "Lista de resultados de contactos" de cada página) para obtener la información de contacto de defensor del pueblo y Departamentos de Salud en todos los estados y territorios de EE. UU. Medicare.gov también proporciona una muestra Plantilla de queja de hogar de ancianos para tu beneficio Las personas pueden preparar y presentar estas quejas por sí mismas, o pueden buscar la ayuda de su defensor del pueblo local.
Entendemos que todo esto puede parecer desalentador, especialmente porque puede ser difícil probar que se le negó la admisión sobre la base del estado de Medicaid. Es nuestro sincero deseo que la información proporcionada le permita seguir adelante. No está solo en esta lucha, y nosotros en Eldercare Resource Planning estamos aquí para ayudarlo.
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